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国民健康保険で受けられる給付について


国民健康保険では、病気やけが、出産や死亡したときに、次のような給付が受けられます。

療養の給付・・・保険証を提示して医療を受けるとき

※必ず保険証を提示しましょう。

保険給付割合(給付割合以外の部分は自己負担となります。) 
義務教育就学前8割
義務教育就学後70歳未満7割
70歳以上75歳未満(一定以上所得者)7割
70歳以上75歳未満(一定以上所得者以外)8割(注)

 (注)70歳以上75歳未満(一定以上所得者以外)で、誕生日が昭和19年4月1日以前の人については、国が1割を負担することにより、自己負担が実質1割となる特例措置が取られています。

療養費の支給(治療費の全額を支払ったとき)

次のような場合、申請すれば保険で決められた基準で計算して費用の一部(保険適用分の費用から一部負担金を差し引いた額)が療養費として支給されます。
なお、療養費の申請の時効は、治療などに要した費用を支払った日の翌日から2年です。

申請に必要なもの

印かん・保険証・世帯主の通帳・領収書

  1. 急病や旅先などで保険証を持たず、医療費の全額を支払ったとき(診療報酬明細書の写しも必要です。)
  2. 医師の指示によりコルセット等の治療用装具をつけたとき(医師の診断書、装具装着証明書及び領収明細書が必要です。)
  3. 海外渡航中に病気やケガの治療を受けたとき(診療内容がわかる明細書と、その日本語訳、パスポートも必要となります。)なお、治療目的での渡航は対象となりません。

次の施術料は、償還払い(費用の全額をお支払い後に国保に請求)が原則ですが、施術師に委任することで直接施術師に支払います。

  • はり・きゅう、マッサージ・・・施術師に委任することができます。必ず医師の同意が必要です。
  • 柔道整復・・・・・施術師に委任することができます。

詳しくは、保険年金課 電話 0823-25-3154へ

高額療養費の支給(一部負担金が自己負担限度額を超えたとき)

1か月に一定額を超える高額の一部負担金を支払った場合、申請すると、その超えた額が「高額療養費」として支給されます。

  • 保険で認められない治療費等は対象となりません(差額ベッド代・食事代等)。
  • 同じ医療機関で治療を受けた場合でも、入院と通院、医科と歯科は別々に計算します。
  • 所得による医療費の自己負担限度額(月額)は各区分ごとに下表のとおりとなり、超えた額が申請により支給されます。
    4月~7月診療分は、前年度の市民税の状況でみます。
    8月~3月診療分は、当年度の市民税の状況でみます。

70歳以上75歳未満 (平成29年7月診療まで)

区分1か月の自己負担限度額
個人単位(A)
(外来のみ)
高齢受給者世帯単位(B)
(外来+入院)
一定以上所得者
(注1)
44,400円80,100円+(総医療費-267,000円)
×1%
〔44,400円〕
一般(注2)12,000円44,400円
区分2(注3)8,000円24,600円
区分1(注4)8,000円15,000円

〔 〕内は過去1年間に3回高額療養費該当があった場合の4回目からの金額です。

70歳以上75歳未満  (平成29年8月診療から平成30年7月診療まで)

区分1か月の自己負担限度額
個人単位(A)
(外来のみ)
高齢受給者世帯単位(B)
(外来+入院)
一定以上所得者
(注1)
57,600円80,100円+(総医療費-267,000円)
×1%
〔44,400円〕
一般(注2)

 

14,000円

(年間上限144,000円)

 

57,600円

〔44,400円〕

区分2(注3)8,000円24,600円
区分1(注4)8,000円15,000円

〔 〕内は過去1年間に3回高額療養費該当があった場合の4回目からの金額です。

(注1)一定以上所得者とは

同一世帯に、課税所得が145万円以上の国保被保険者がいる人。
 ただし、高齢者複数世帯(70歳以上の国保被保険者が世帯に2人以上)で年収520万円未満、単身世帯(70歳以上の国保被保険者が世帯に1人)で年収383万円未満の人は申請により一般になります。
 ※また、平成27年1月以降、新たに70歳になった国保加入者のいる世帯のうち、70歳以上75歳未満の国保加入者の基礎控除後の総所得金額等の合計が210万円以下の場合は、上記にかかわらず「一般」となります。

(注2)一般とは

一定以上所得者に該当しない市民税課税世帯の人。

(注3)区分2とは

世帯主および国保加入者全員が市民税非課税の人。

(注4)区分1とは

世帯主および国保加入者全員が市民税非課税かつ所得のない人(ただし、公的年金収入は80万円以下)。

国保世帯全体(C)

区分1か月の自己負担限度額
上位所得者
(注5)
252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
〔 140,1000円 〕
上位所得者
(注6)
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
〔 93,000円 〕
一般
(注7)
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
〔 44,400円 〕
一般
(注8)
57,600円
〔 44,400円 〕
市民税非課税世帯
(注9)
35,400円
〔 24,600円 〕

 (注5)上位所得者(ア)とは

国保加入者の基礎控除後の総所得金額等の合計が901万円を超える世帯の人。

(注6)上位所得者(イ)とは

国保加入者の基礎控除後の総所得金額等の合計が600万円を超え901万円以下の世帯の人。

(注7)一般(ウ)とは

国保加入者の基礎控除後の総所得金額等の合計が210万円を超え600万円以下の世帯の人。

(注8)一般(エ)とは

国保加入者の基礎控除後の総所得金額等の合計が210万円以下の世帯の人。

(注9)市民税非課税世帯(オ)とは

市民税非課税世帯の人。

高額療養費の算定方法

以下の流れで高額療養費の算定を行います。

  1. 70歳以上の被保険者の外来自己負担のみを個人単位で合算し、Aの限度額を適用します。
  2. 70歳以上の各被保険者の自己負担((1)のAまでの額及び入院分)について世帯単位で合算し、Bの限度額を適用します。
  3. 70歳未満の被保険者の自己負担(「計算上の注意」3に該当するもののみ)と70歳以上の被保険者の自己負担(2のBまでの額)を世帯全体で合算して、Cの限度額を適用します。

計算上の注意

  1. 入院時の食事の自己負担や差額ベッド代、特別室料のほか自由診療分など保険給付とならないものは対象となりません。
  2. 毎月1日から月末までの受診について計算します。
  3. 70歳未満の方は入院と通院、医療機関(医科と歯科は別となります。)ごとに21,000円を超えているものが合算対象となります。(院外処方で薬局に支払った一部負担金は、処方せんを出した医療機関の一部負担金と合わせて計算します。)

高額療養費支給申請の勧奨

高額療養費の支給対象となる世帯に高額療養費支給申請のお知らせと、支給対象の医療機関受診状況を送付しています。

診療からお知らせが届くまで約3か月かかります。病院から国保への請求が遅れれば、その分お知らせも遅れます。

申請に必要なもの

支給対象の医療機関受診状況・印かん・保険証・世帯主名義の通帳

  • お知らせが届かない等の場合、領収書により申請ができます。
    医療機関等に支払われた同じ診療月の領収書すべてをお持ちください。

(注)
申請には,世帯主と対象者の「マイナンバー」が必要です。
ただし,記載されなくても,申請は可能です。
「マイナンバー」を記載する場合は,確認のため,次の1または2のいずれかの提示をお願いします。
1 世帯主の個人番号カード
2 世帯主の通知カードと運転免許証などの顔写真付身分証(または保険証と年金手帳など,顔写真なしの身分証・公的書類を2点)

 

詳しくは、保険年金課 電話 0823-25-3154 へ

限度額適用認定証(窓口での支払が限度額までにとどめられます)

事前に「限度額適用認定証」などの交付を受け、医療機関等に提示することにより、医療費(保険適用分)の支払を自己負担限度額までにとどめることができます。

※平成24年4月1日から、従来の入院に加え、外来診療・保険薬局・指定訪問看護事業者についても同様の取扱いを受けることができるようになりました。

  1. 入院時の食事代や差額ベッド代などの保険適用外の費用については対象にはなりません。
  2. 限度額適用認定証は、申請により交付しますが、保険料に滞納がある世帯には原則交付できません。
  3. 市民税非課税世帯の人は「限度額適用・標準負担額減額認定証」となり、入院時の食事負担も減額されます。
  4. 70歳以上で市民税課税世帯の人は、高齢受給者証だけで自己負担限度額までとなりますので、認定証は必要ありません。
  5. 限度額適用認定証は、申請があった日の属する月の初日から有効となります。
  6. 限度額適用認定証の有効期限は7月末までです。引き続き必要となる場合は、再度申請が必要となります。

自己負担限度額

70歳未満

 自己負担限度額
(毎月1日から末日までの1ヶ月単位)
入院・外来 共通
上位所得者252,600円+(医療費総額-842,000円)×1%
〔140,100円〕
上位所得者167,400円+(医療費総額-558,000円)×1%
〔93,000円〕
一般80,100円+(医療費総額-267,000円)×1%
〔44,400円〕
一般57,600円
〔44,400円〕
市民税非課税世帯等35,400円
〔24,600円〕

※〔 〕内は過去1年間に3回高額療養費該当があった場合の4回目からの額。

70歳以上75歳未満 (平成29年7月診療まで)

 自己負担限度額
(毎月1日から末日までの1か月単位)
外来入院
一定以上所得者44,400円80,100円+(総医療費-267,000円)
×1%
〔44,400円〕
一般12,000円44,400円
市民税非課税世帯(区分2)8,000円24,600円
市民税非課税世帯(区分1)8,000円15,000円

※75歳になる誕生月の自己負担限度額は、2分の1(1日生まれの人を除く)。

70歳以上75歳未満 (平成29年8月診療から平成30年7月診療まで)

 自己負担限度額
(毎月1日から末日までの1か月単位)
外来入院
一定以上所得者57,600円80,100円+(総医療費-267,000円)
×1%
〔44,400円〕
一般

14,000円 

57,600円

〔44,400円〕

市民税非課税世帯(区分2)8,000円24,600円
市民税非課税世帯(区分1)8,000円15,000円

※75歳になる誕生月の自己負担限度額は、2分の1(1日生まれの人を除く)。

申請

「限度額適用認定証」及び「限度額適用・標準負担額減額認定証」の必要な人は、印かん・保険証を持って、保険年金課または各支所へ

国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 [PDFファイル/86KB]

(注)
申請には,世帯主と対象者の「マイナンバー」が必要です。
ただし,記載されなくても,申請は可能です。
「マイナンバー」を記載する場合は,確認のため,次の1または2のいずれかの提示をお願いします。
1 世帯主の個人番号カード
2 世帯主の通知カードと運転免許証などの顔写真付身分証(または保険証と年金手帳など,顔写真なしの身分証・公的書類を2点)

詳しくは、保険年金課 電話 0823-25-3154 へ

出産育児一時金の支給

被保険者が出産されたとき、42万円(産科医療補償制度に加入されていない分娩機関で出産された場合は40.4万円)が支給されます。

妊娠12週(85日)以降であれば、死産・流産でも支給されます。

他の保険から給付を受けることができる場合には、国保からの支給はできません。

被保険者本人が会社等の健康保険に1年以上加入し、その保険脱退後6か月以内に出産した場合は、その保険から支給を受けることができます。

直接支払制度

出産育児一時金の請求と受け取りを、分娩機関が代わって行う制度です。(分娩機関と合意文書が必要。)

出産育児一時金が分娩機関へ直接支給されるため、退院時に窓口で出産費用を全額支払う必要がなくなります。

  • 出産費用が42万円(または40.4万円)未満で収まった場合、差額を請求することで受け取ることができます。

※直接支払制度を希望されない人や海外出産された人は、申請が必要です。

申請に必要なもの

共通して必要なもの

  1. 保険証
  2. 印かん(スタンプ印以外)
  3. 世帯主名義の通帳
  4. 母子手帳または出生証明書等出生の確認ができるもの(死産の場合は火葬許可証の写し)
  5. 分娩機関が発行する出産費用の領収明細書

差額支給申請をされる方

  1から5(共通)

  6. 分娩機関との直接支払制度合意文書(合意する旨の記載があるもの)

直接支払制度を希望されない方

  1から5(共通)

  6. 分娩機関との直接支払制度合意文書(合意しない旨の記載があるもの)

海外で出産された方

  1から5(共通)

  6. 出生証明書等が外国語で書かれている場合は日本語に翻訳したもの

*支給は原則口座振込となりますが、保険年金課で現金支給することも可能ですので、ご相談ください。

詳しくは、保険年金課 電話 0823-25-3154へ

葬祭費の支給

被保険者が死亡したとき、葬祭執行者に3万円が支給されます。

申請に必要なもの

印かん・保険証・葬祭執行者の通帳・葬祭執行者がわかるもの(火葬許可証、斎場使用許可証、会葬御礼状、葬祭領収書等)

詳しくは、保険年金課 電話 0823-25-3154へ

移送費の支給

医師の指示により、緊急やむを得ず重病人の入院や転院などの移送に費用がかかった場合、保険者が必要と認めたときに支給されます。

申請に必要なもの

印かん・保険証・領収書・世帯主の通帳・医師意見書・移送経路等がわかるもの

(注)
申請には,世帯主と対象者の「マイナンバー」が必要です。
ただし,記載されなくても,申請は可能です。
「マイナンバー」を記載する場合は,確認のため,次の1または2のいずれかの提示をお願いします。
1 世帯主の個人番号カード
2 世帯主の通知カードと運転免許証などの顔写真付身分証(または保険証と年金手帳など,顔写真なしの身分証・公的書類を2点)

国保が使えない場合

次のような場合は国保は使えません。

病気でないもの

健康診断、予防注射、美容整形、歯列矯正、正常な妊娠・出産、経済的な理由などによる人工妊娠中絶

犯罪行為などによるもの

  • わざと病気やケガをしたとき
  • ケンカなどのためにケガや病気をしたとき
  • 医師の指示に従わなかったとき
  • 労災保険などで給付が受けられるとき

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