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小児慢性特定疾病医療費支給申請(新規)について


小児慢性特定疾病により,長期にわたり医療を必要とする児童等の健全な育成を図るため,医療費の自己負担の一部が助成されます。

  • 申請書類を受理した後,審査会において承認されると「受給者証」を交付します。
  • 書類の受理日は有効期間開始日です。
  • 受給者証の交付までに,約2か月以上かかります。
  • 受給者証の有効期間は,約1年間です(更新の約2か月前には更新を知らせるお手紙が届きます。)。
  • 平成28年1月1日から申請書・変更申請書・変更届に個人番号の記載が義務付けられていますのでご注意ください。

対象者

自己負担限度額

  • あらかじめ指定された医療機関等で医療を受けた場合のみ,医療費の助成を受けることができます。それ以外で受診した場合は,原則として助成の対象となりませんのでご注意ください。(指定医療機関等の一覧はコチラ
  • 自己負担限度額は,市民税額に応じて決定します。
  • 生活保護の方や血友病等の先天性血液凝固因子障害の場合は,小児慢性特定疾病医療費及び入院時の食事療養費に係る自己負担は0円となります。

(単位:円)

階層区分階層区分の基準患者負担額:2割
自己負担限度額(外来+入院+薬局+訪問看護ステーション代)
一般重症又は高額かつ長期人工呼吸器等装着者
生活保護-000
低所得1

市町村民税
非課税
(世帯)

世帯年収
(80万円未満)
1,2501,250500
低所得2世帯年収
(80万円超)
2,5002,500
一般所得1市町村民税 7.1万円未満5,0002,500
一般所得2市町村民税 7.1万円以上25.1万円未満10,0005,000
上位所得市町村民税 25.1万円以上15,00010,000
入院時の食事1/2自己負担

※上記は平成27年1月1日からの新制度による新規認定者の限度額です。

新規申請に必要な書類

  1. 小児慢性特定疾病医療支給認定申請書 [PDFファイル/205KB]
    平成29年1月1日に呉市に住所がある方で,呉市による調査・確認に同意された方(申請書に同意欄があります。)は,市町村民税課税証明書の提出が省略できます。

  2. 世帯調書 [PDFファイル/207KB]  ・ 世帯調書(血友病) [PDFファイル/203KB]

  3. 医療保険上の所得区分照会に関する同意書 [PDFファイル/202KB]

  4. 医療意見書
    主治医(指定医)に書いてもらってください。→呉市小児慢性特定疾病指定医一覧
    様式はコチラ(小児慢性特定疾病情報センター<外部リンク>)からダウンロードできます。

  5. 健康保険証の写し    
    受診者の加入保険によって,必要なコピーの種類が違いますのでご注意ください。
受診者の加入保険提出が必要なコピーの種類
呉市国民健康保険
国民健康保険組合
(医師国保組合・広島県建設国保組合・全国土木建設国保組合)
加入者全員分
被用者保険
(健康保険組合・協会けんぽ・共済組合など)
受診者本人+被保険者
※受診者本人の保険証に被保険者名が印字されていれば,被保険者のコピーは省略できます。
生活保護

休日夜間の証明書または生活保護に関する証明書

   6.   個人確認に必要な書類

 7.   必要に応じて提出が必要な書類

書類の提出が必要な方提出する書類
国民健康保険組合(医師国保組合・広島県建設国保組合・全国土木建設国保組合など)に加入している方加入者全員の平成29年度市町村民税課税証明書(原本)
※16歳未満の方は提出を省略できます。
市民税・県民税が非課税の世帯の方収入に関する申立書 [PDFファイル/98KB]
(詳しくは,保健総務課へお問い合わせください。)
平成29年1月1日時点で呉市に住民票がなかった方

平成29年度市町村民税課税証明書
(住民票のあった市町村から取り寄せてください)
 【国民健康保険・国民健康保険組合に加入している方】
 加入している全員分の課税証明書
【社会保険に加入している方】
 被保険者の課税証明書

同じ世帯に他に特定医療費(指定難病)受給者または,小児慢性特定疾病受給者がいる
(自己負担が軽減されます。)

その方の「特定医療費(指定難病)受給者証」または「小児慢性特定疾病受給者証」のコピー

次の制度もありますので,お問い合わせの上,該当される場合は同時に申請してください。

重症患者認定(認定基準に該当する場合)

人工呼吸器,体外式補助人工心臓等の使用中(認定基準に該当する場合)

 

 

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