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各種申請について(小児慢性特定疾病医療費助成制度)


 小児慢性特定疾病における各種申請において,必要な書類は次の通りです。
 郵送での申請もできますが,できるだけ,受付窓口で申請をお願いします。

新規に申請をする場合

 コチラをご覧ください。

呉市へ転入する場合

 次の書類の提出が必要です。

  1. 小児慢性特定疾病医療費支給申請書 [PDFファイル/205KB]
     
  2. 転入前の小児慢性特定疾病医療受給者証の写し
     
  3. 健康保険証のコピー
    受診者の加入保険提出が必要なコピー
    呉市国民健康保険
    国民健康保険組合
    (医師国保組合・広島県建設国保組合・全国土木建設国保組合)
    加入者全員分
    被用者保険
    (健康保険組合・協会けんぽ・共済組合など)
    受診者本人+被保険者
    ※受診者本人の保険証に被保険者名が印字されていれば,被保険者のコピーは省略できます。
    生活保護休日夜間の証明書または生活保護に関する証明書
  4. 医療保険上の所得区分照会に関する同意書 [PDFファイル/202KB]

     
  5. 本人確認に関するもの

受給者証の記載事項に変更が生じる場合

住所や氏名の変更,健康保険証の番号のみの変更など,自己負担限度額に変更が生じない場合です。

  1. 小児慢性特定疾病医療受給者証等記載事項変更届 [PDFファイル/125KB]
  2. 小児慢性特定疾病医療受給者証
  3. 本人確認に関するもの
  4. 必要に応じて提出が必要な書類
    健康保険証の写し,世帯調書等変更箇所により必要書類が異なりますので,保健総務課へお問い合わせください。

 

自己負担限度額に変更が生じる場合

受診者と同じ医療保険に加入している世帯員の変更,受診者と同じ医療保険に加入している世帯員が新たに指定難病や小児慢性特定疾病の助成を受給する場合などです。
変更後の自己負担限度額の適用は申請日の翌月1日からとなります。

  1. 小児慢性特定疾病医療費支給申請書 [PDFファイル/205KB]
    平成29年1月1日に呉市に住所がある方で,呉市による調査・確認に同意された方(申請書に同意欄があります。)は,市町村民税課税証明書の提出が省略できます。
    ただし,国民健康保険組合(医師国保組合・建設国保組合など)に加入している方は,提出の省略はできません。加入者全員分(16歳未満の方は除く)の市町村民税課税証明書の提出が必要です。

     
  2. 世帯調書 [PDFファイル/207KB] ・ 世帯調書(血友病) [PDFファイル/203KB]

  3. 小児慢性特定疾病医療受給者証

  4. 医療保険上の所得区分照会に関する同意書 [PDFファイル/202KB]

  5. 健康保険証のコピー
受診者の加入保険提出が必要なコピー
呉市国民健康保険
国民健康保険組合
(医師国保組合・広島県建設国保組合・全国土木建設国保組合)
加入者全員分
被用者用保険
(健康保険組合・協会けんぽ・共済組合など)
受診者本人+被保険者
※受診者本人の保険証に被保険者名が印字されていれば,被保険者のコピーは省略できます。
生活保護休日夜間の証明書または生活保護に関する証明

6.本人確認に関するもの
 

7.必要に応じて提出が必要な書類
市町村民税課税証明書等必要に応じて提出書類が異なりますので,保健総務課へお問い合わせください。

 患者の転出や死亡等により中止の届をする場合

  1. 返還届 [PDFファイル/69KB]
  2. 小児慢性特定疾病医療受給者証の写し
     

受給者証をなくした等で再交付申請をする場合

  1. 小児慢性特定疾病受給者証再交付申請書 [PDFファイル/105KB]
  2. 本人確認に関するもの

医療費の償還払いの申請をする場合

受給者証の交付が,受給者証の有効期間の開始よりも遅かった場合等,受給者証の有効期間内の受診で本制度の適用を受けられなかった場合,既に医療機関へ支払った医療費の払い戻しを受けることができます。

  1. 小児慢性特定疾病医療費申請書兼請求書 [PDFファイル/226KB]
  2. 医療機関が発行する領収書
    医療費総額・領収額・負担割合(保険点数)など保険診療であることが判るものに限ります。
  3. 小児慢性特定疾病医療受給者証のコピー
  4. 自己負担限度額管理票のコピー
  5. 預金通帳のコピー(口座名義・口座番号のわかるもの)
  6. 高額医療費の支給決定通知の写し(高額療養費の支給要件に該当する方)

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