ページの先頭です。 メニューを飛ばして本文へ
トップページ > ライフイベント > 高齢者・介護 > 各種申請書ダウンロード
トップページ > 保険・年金 > 介護保険 > 各種申請書ダウンロード
トップページ > 福祉 > 高齢 > 各種申請書ダウンロード

各種申請書ダウンロード


各種申請書ダウンロードのご利用について  

 このページでは,介護保険課に対する申請書等の様式のうち,インターネットで配布が可能なものを提供しています。下記に掲載されている様式を印刷して手続きにご利用いただけます。
 なお,ご利用に当たっては次の注意事項をご確認の上でご利用いただきますようお願いします。

・このサービスでは,申請書等の様式を提供していますが,インターネット上での申請は受け付けておりませんので,実際の手続きは各担当窓口へお願いします。なお,下記に掲載していない様式については各担当窓口で配布されているものをご利用ください。

・申請書等の様式は変更される場合がありますので,ご利用の際にダウンロードしていただきますようお願いします。

・各種申請書ダウンロードのご利用に当たって,マイクロソフト社のExcelまたは,アドビシステムズ社が無償配布しているAdobe Acrobat Reader(下のアイコンからダウンロードできます)が必要です。

 
各種様式記入例有無形式
要介護認定・要支援認定の申請

・要介護認定・要支援認定申請書 (Excel)

 Excel
 

介護保険認定調査票

・介護保険認定調査票(Excel)

・介護保険認定調査票(PDF)

※両面印刷でご使用ください

 Excel
PDF

・介護保険認定調査票(特記事項)(Excel)

・介護保険認定調査票(特記事項)(PDF)

 Excel
PDF
サービス計画の届出

・居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 (PDF)

 PDF

利用者負担の軽減

高額介護(予防)サービス費申請書 (Excel)

高額介護(予防)サービス費申請書 (PDF)

記入例Excel
記入例PDF

介護保険負担限度額認定申請書(Excel

介護保険負担限度額認定申請書(PDF) 
※両面印刷でご使用ください

記入例

Excel

PDF

負担限度額認定書
(市民税課税層における食費・居住費の特例減額措置用)

添付書類(収入申告書)

記入例

PDF
記入例

・社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書

・添付書類(収入申告書)

記入例PDF
記入例
・離島等地域における利用者負担額軽減対象確認申請書記入例PDF
その他支給申請住宅改修

・住宅改修費支給申請書

記入例PDF

・承諾書(所有者と利用者が異なる場合)

 

・住宅改修理由書

記入例

・工事完了証明書

記入例

・受領委任状

 
福祉用具購入

・福祉用具購入費支給申請書

記入例PDF

・受領委任状

 
保険料減免

・災害などによる保険料などの減免申請書保険料減額申請書

 PDF
償還払い支給申請

・償還払い支給申請書

記入例PDF
・償還払い支給申請書(総合事業用) PDF
軽度者に対する福祉用具貸与
(事業者向け)

・福祉用具貸与費例外給付対象者確認依頼書

記入例PDF

・意見書(介護保険福祉用具貸与用)

 
市町村特別給付
(事業者向け)
書類一式

・市町村特別給付支給申請書

 Excel

・市町村特別給付承認申請書

 PDF

・受領委任状

 
介護給付費請求関係
(事業者向け)
過誤申し立て

・介護給付費過誤申立依頼書

記入例 PDF
住所地特例被保険者用

・住所地特例適用・変更・終了届

 PDF
施設用

・住所地特例施設入所・退所連絡票

 
要介護認定等資料提供
(事業者向け)

・要介護認定等資料提供申請書

 PDF
特養入所関係

・入所申込者(要介護1・2)に係る報告書

 記入例 Excel

・入所申込者に係る意見書

 記入例
負担割合証関係

・負担割合証再交付申請書

  PDF
第三者行為による被害届

・第三者行為による被害届一式

記入方法等PDF

・人身事故証明書入手不能理由書(※両面印刷でご使用ください)

この理由書は,以下の場合に必要です。

・交通事故証明書が発行されていない場合

・交通事故証明書が「人身事故」ではなく「物件事故」の場合

・「人身事故」になっていても、この被保険者の名前が記載されていない場合

 

Adobe Reader<外部リンク>

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。(無料)